Komplikacije i prognoza šećerne bolesti tipa 2

Hipoglihemia

Intenzivno davanje insulina ili lekova koji oslobađaju insulin, kao što su sulfonilureje, povećava podložnost hipoglihemii do koje dolazi kada koncentracije glukoze padnu ispod normalnih vrednosti. Uzrokom hipoglihemie mogu takođe biti nedovoljno uzimanje hrane, fizičke aktivnosti ili uzimanje alkohola. Obično se leči, ali ponekad može biti teškog oblika ili čak ugrožavati život, pogotovo ukoliko pacijent ne prepozna simptome. Kod umereno niskih koncentracija glukoze u krvi koje se lako ispravljaju, simptomi su obično blagi, a uključuju znojenje, podrhtavanje, glad i brzo lupanje srca. Vrlo niske koncentracije glukoze u krvi mogu pospešiti neurološke simptome - konfuznost, slabost, dezorijentiranost, ratobornost, a u rijetkim i najgorim slučajevima komu, konvulzije i smrt. Pacijenti kod kojih se epizode hipoglihemie ponavljaju mogu postati neosetljivi na simptome, čak i samo jedna recentna epizoda hipoglihemie može otežati prepoznavanje sledeće. Strogim izbegavanjem niske koncentracije glukoze u krvi ovi pacijenti mogu povratiti sposobnost prepoznavanja simptoma. Većina stručnjaka preporučuje pacijentima što češće merenje koncentracije u krvi - četiri ili više puta dnevno. Ovo je posebno važno kod pacijenata koji više puta nisu zapazili simptome pre nastupa mentalnih promena. Dijabetičari bi uvek uz sebe trebali imati tvrde bombone, sok ili paketiće šećera. Obitelj i prijatelji moraju poznavati simptome. Ako se pojavi kriza, treba mu dati 3-5 bombona, 2-3 paketića šećera ili pola šalice voćnog soka (pod uvetom da može gutati). Ukoliko se u roku od 15 minuta ne pojavi adekvatna reakcija, treba bolesniku dati još šećera ili mu pružiti hitnu medicinsku pomoć uključujući intravenozno davanje glukoze. Članovi obitelji i prijatelji mogu naučiti davati injekcije glukagona, hormona koji za razliku od insulina, podiže koncentraciju glukoze u krvi.

Dugoročne komplikacije šećerne bolesti

Najznačajnije komplikacije dijabetesa javljaju se usled vaskularnih abnormaliteta i oštećenja živaca (neuropatija). Oštećenja velikih krvnih sudova ugrožavaju srce, naročito kod srčanih bolesnika i ljudi s visokim krvnim pritisakom, te mogu izazvati patološke promene na nogama. Promene malih krvnih sudova (mikrovaskularne) mogu izazvati oštećenja očiju i bubrega.

Komplikacije krvnog sistema

U velikom postotku slučajeva uzrokom smrti kod bolesnika koji boluju od šećerne bolesti je srčani udar, dok je moždani udar uzročnik smrti kod 25% bolesnika. I šećerna bolest tipa 1 i tipa 2 ubrzava aterosklerozu, proces kod kojega se slojevi žućkastih naslaga holesterola, masti i drugih čestica nakupljaju na stjenkama arterija. Arterije se sužavaju, krvotok usporava i može doći do začepljenja krvnih sudova. Tako nastaje Obolenje koronarne arterije(koja krvlju opskrbljuje srce) i kao posledica srčani udar (infarkt miokarda). Visoki pritisak je takođe jedan od glavnih uzročnika srčanog udara, moždanog udara ili zatajenja srca. Kod bolesnika koji boluju d šećerne bolesti tipa 2 povišene su koncentracije triglicerida, a niže su vrednosti lipoproteina visoke gustoće (HDL). Obe ove pojave su faktori rizika za Obolenje srca.

Neuropatija (oštećenje živaca) i amputacije

Neuropatija je smanjena ili poremećena funkcija živaca, osobito osetilnih. Simptomi su trnci i osećaj peckanja. Obično počinju u prstima, a zatim se šire na ruke i noge. Bolesnik ponekad ne oseća bol, pa neće osetiti da je došlo do infekcije plikova ili manjih ranica osobito na stopalima. Ovaj problem postaje još veći jer se javljaju problemi s cirkulacijom izazvani oštećenjem krvnih sudova. Čak i manje infekcije mogu izazvati ozljedu dubokih tkiva. Ponekad je potreban veliki hiruški zahvat, a u ekstremnim slučajevima čak i amputacije stopala ili noge. Ranim i pravilnim lečenjem osoba posebno izloženih problemima sa stopalima i nogama, amputacije se mogu sprečiti u 50% slučajeva. Ako šećerna bolest zahvati autonomni živčani sustav, mogu se pojaviti patološke promene u kontroli krvnog pritisaka, funkciji creva i mehura, kao i spolnoj funkciji kod muškaraca. U nekim slučajevima neuropatija može blokirati anginoznu bol u prsima koja upozorava na srčanu bolest i srčani udar (infarkt miokarda). Oboleli od šećerne bolesti trebali bi prepoznavati i druge znakove koji upozoravaju na srčani udar uključujući nagli umor, znojenje, kratkoću daha, mučninu i povraćanje.

Komplikacije na očima

Šećerna bolest je glavni uzročnik pojave slepila odraslih u dobi od 20. do 74. godine. Zbog dugog trajanja bolesti, kod većine Obolelih od šećerne bolesti tipa 2, u neko se doba života javlja retinopatija, patološke promene krvnih sudova mrežnice. Ipak, samo kod manjine retinopatija postaje tako teškom da nastaje delimično ili potpuno slepilo. Kod približno 20% Obolelih od šećerne bolesti tipa 2, kod dijagnoze se zapaža izvesno oštećenje očiju, dok je zamućen pogled uobičajen.. Iako osećaj da se vide bljeskovi svetla može ukazivati na odvajanje mrežnice, često nema nikakvih simptoma progresirajuće retinopatije. Dijabetičari su takođe izloženi povećanom riziku razvoja očne mrene i nekih tipova glaukoma.

Oštećenje bubrega (nefropatija)

Obolenje bubrega je ozbiljna komplikacija šećerne bolesti tipa 2. Rizik od pojave ove komplikacije povećava se kod povišenog krvnog pritisaka i poremećaja u funkciji urinarnog trakta. Simptomi su oticanje stopala i zglobova, umor i bljedilo kože. Često oštećenje bubrega je nepovratno i mora se lečiti hemodijalizom.

Mentalna funkcija

Ispitivanja pokazuju da su Oboleli od šećerne bolesti tipa 2 podložniji pojavi demencije bilo zbog Alzheimerove bolesti ili zbog problema s krvnim sudovama u mozgu. Poremećaji pažnje i zapamćivanja mogu se pojaviti čak i kod osoba ispod 55 godina starosti koji već godinama boluju od šećerne bolesti.

Druge komplikacije

Oboleli od šećerne bolesti su izloženiji gripi i njezinim komplikacijama, uključujući upalu pluća, verovatno stoga što ovaj poremećaj neutralizira učinke zaštitnih proteina na površini pluća. Verovatno se i neki karcinomi češće javljaju u Obolelih od šećerne bolesti.

Koji su dijagnostički testovi za šećernu bolest tipa 2?

Danas stručnjaci preporučuju redovito godišnje merenje glukoze u krvi svim osobama starijim od 45 godina. Osobe u mlađoj odrasloj dobi trebaju se testirati u sljedećim slučajevima: ako im je težina 20% veća od idealne, ako imaju povišeni krvni pritisak, niske HDL koncentracije holesterola (ispod 35 mg/dl), visoke koncentracije triglicerida (preko 250 mg/dl), bliskog rođaka koji boluje od šećerne bolesti, ako pripadaju visokorizičnoj etničkoj grupi; ako je riječ o majci novorođenčeta teškog više od 4 kg, ili o trudnici koja je imala gestacijski dijabetes. Sve trudnice treba testirati na gestacijski dijabetes između 24. i 28. tjedna trudnoće. Trudnice izložene visokom riziku od dijabetesa treba testirati i ranije.

Glukoza u plazmi merena natašte

Test kojim se glukoza u plazmi meri natašte (GUK) postao je standardnim dijagnostičkim testom. To je jednostavan krvni test koji se radi nakon osam sati gladovanja. Smatra se da su koncentracije glukoze u krvi natašte do 6,0 mmol/l (110 mg/dl ) normalne. Dijabetes se dijagnosticira kada koncentracije glukoze u krvi natašte merene dva različita dana iznose 7,0 mmol/l (126 mg/dl) ili više. Koncentracije između 6,0 i 7,0 mmol/l (110 i 126 mg/dl) se tumače kao poremećena glukoza natašte, a smatraju se faktorom rizika za razvoj dijabetesa i njegovih komplikacija. Test nije uvek pouzdan. Ako osoba ima normalne koncentracije, ali simptome i obiteljsku anamnezu dijabetesa ili druge faktore rizika, onda ne treba isključiti dijabetes i treba napraviti druge testove.

Test tolerancije na glukozu

Test tolerancije glukoze je složeniji. Najpre se napravi test koncentracije glukoze natašte, a zatim se nakon dva sata uzimanja posebne otopine glukoze testira krv. Umereno povećanje šećera u krvi nakon uzimanja napitka s glukozom, kod zdravih se osoba smanjuje nakon dva sata. Kod dijabetičara je u početku povećanje prekomerno, a koncentracija ostaje visoka i kasnije.

Testiranje glikoliziranog hemoglobina

Ovim dijagnostičkim testom ispituju se koncentracije hemoglobina A1c (HbA1c) ili glikoliziranog hemoglobina. Hemoglobin, proteinska molekula u crvenim krvnim ćelijama, mijenja se kada se na nju veže glukoza. Do koje će se mere promijeniti ovisi o prosečnoj koncentraciji šećera u krvi kojoj je protein izložen tokom svog životnog vijeka.. Ovaj se test koristi i za praćenje efikasnosti lečenja.

Testovi za otkrivanje komplikacija

Najraniji simptom oštećenja bubrega je mikroalbuminuria, kod koje se vrlo male količine proteina pod nazivom albumin (30 do 300 mg dnevno) nalaze u urinu. Kod oko 20% Obolelih šećerne bolesti tipa 2 mikroalbuminurija se otkriva kod postavljanja dijagnoze. Mikroalbuminurija je takođe znak drugih komplikacija vezanih za oštećenja krvnih sudova. Treba proveriti krvni pritisak i ispitati koncentracije holesterola i lipida, napraviti elektrokardiogram, te eventualno testirati funkcije štitnjače.

Koje su opšte smernice lečenja šećerne bolesti tipa 2?

Kod trećine Obolelih od šećerne bolesti tipa 2 bolest se može kontrolisati samo detom i telesnom vežbom, što se povoljno odražava na koncentraciju glukoze i krvni pritisak. Ostali moraju uzimati lekove kojima se stimulira izlučivanje preostalog insulina ili povećava osetljivost na insulin. Međutim naposletku zalihe prirodnog insulina u gušterači, tj. Langerhansovim otočićima se iscrpe pa ga je potrebno nadoknaditi. Stroga kontrola koncentracije glukoze u krvi može smanjiti podložnost razvitka komplikacija, pogotovo retinopatiji, ali i oštećenja bubrega i živaca. Kontrolom visokog krvnog pritisaka smanjuje se opasnost od nastanka srčanog udara, ali i Obolenja bubrega. Obolelima od šećerne bolesti tipa 2 cilj bi trebale biti koncentracije glikoliziranog hemoglobina 6%, koncentracije glukoze u plazmi merene natašte ispod 6,0 mmol/l (110 mg/dl) i krvni pritisak oko130/80 mm Hg. Na taj način bi se komplikacije mogle smanjiti za 25% do 33%. Ove ciljne vrednosti drugačije su u nekim specifičnim slučajevima, kao na primer kod trudnica, vrlo stare ili vrlo mlade populacije i kod osoba s drugim popratnim bolestima.

Kakav način života je potreban u lečenju i suzbijanju šećerne bolesti tipa 2?

Dijeta

Kod većine Obolelih dijeta je ključ u lečenju. Dijetu je međutim izuzetno teško sprovoditi. Nema jedinstvene dijete koja bi odgovarala potrebama svih bolesnika. Ipak ima nekoliko konstanti. Svi Oboleli od šećerne bolesti morali bi održavati normalne koncentracije lipida (holesterola i triglicerida) i kontrolisati krvni pritisak. Ako je Oboleli i preterao, jednako su važni gubitak težine i kontrola glukoze u krvi. Najblagotvornije delovanje na zdravlje ima početni gubitak kilograma, pa tako već gubitak 10% težine može obuzdati napredovanje šećerne bolesti. Gojaznim pacijentima koji ne mogu kontrolisati težinu dijetom trebaće lekovi. Osobe koje uzimaju dijetska sredstva (tablete) trebale bi uskladiti unos kalorija s uzimanjem insulina i vežbom. Težina koja se može postići i održavati smatra se prihvatljivom, a ne ona koju okolina nametne kao poželjnu ili idealnu. Opšta pravila zdrave prehrane važe za svakoga: ograničiti unos masti, belančevina i holesterola, te konzumirati velike količine vlakana i svežeg voća. Bolesnici koji boluju od šećerne bolesti trebali bi isplanirati svoju individualnu dijetu u dogovoru s dijetetičarom kojom će se zadovoljiti njihove potrebe.

Fizička aktivnost

Vežbanjem se smanjuje koncentracija glukoze u krvi i povećava osetljivost na insulin. Smanjuje se i krvni pritisak, holesterol, masnoće u telu te rizik od Obolenja srca i krvnih sudova. Redovito vežbanje, čak i umerenog intenziteta, povećava osetljivost na insulin. Zbog opasnosti od "tihe" srčane bolesti (bez preteće boli), pre pristupanja vežbanju treba konzultirati lečnika. Vežbanje, pogotovo vežbe sotporom i visokim učinkom, može biti naporno za oslabele krvne žile kod retinopatije. Vežbe s visokim učinkom mogu takođe izazvati ozljede krvnih sudova stopala.

Lečenje

Za razliku od šećerne bolesti tipa 1, bolesnici Oboleli od šećerne bolesti tipa 2 još uvek produciraju nešto insulina, iako ne dovoljno da bi se premostila rezistencija na insulin. Stoga bolesnici koji trebaju lekove, počinju sa sredstvima za povećanje produkcije rezidualnog insulina ili osetljivosti na insulin umesto da im se insulin direktno nadomesti, kao što je to standardno kod šećerne bolesti tipa 1. S takvim je lekovima obično sklonost hipoglihemii i debljanju manja nego kod insulina. Sada se za početno lečenje preporučuju preparati sulfonilureje i metformin. I drugi lekovi se pokazuju vrlo efikasnima. Posebno su delotvorne razne kombinacije u kojima se ovi lekovi koriste s niskim dozama insulina. Na kraju terapija tabletama obično zataji pa bolesnicima ipak treba dati insulin.

Sulfonilureje

Sulfonilureje su lekovi u obliku tableta koji stimulišu gušteraču na proizvodnju insulina. Na tržištu je čitav niz ovih lekova, npr. glibenklamid i gliklazid. U svrhu adekvatne kontrole koncentracija glukoze u krvi, ove lekove treba uzimati 20 do 30 minuta pre jela. Sulfonilureje mogu uzrokovati debljanje, stoga su mršaviji pacijenti bolji kandidati od onih s prekomernom težinom. Moguće je i zadržavanje tekućine. Iako je rizik od pojave hipoglihemie manji sa sulfonilurejama nego s insulinom, hipoglihemia koju izazivaju sulfonilureje može biti prilično dugotrajna i opasna. Osim toga ovi lekovi stupanju u interakcije s mnogo drugih lekova. Ovi su lekovi kod većina pacijenata delotvorni tokom 7 do 10 godina, a njihov blagotvorni učinak može se produljiti ukoliko se kombiniraju s malim količinama insulina ili drugih novijih lekova, osobito metforminom.

Metformin

Metformin je bigvanid čije se delovanje sastoji u smanjenju proizvodnje glukoze u jetri i povećanju osetljivosti tkiva na insulin Uzima se u obliku tableta. Kombinacije s drugim lekovima kao što su repaglinid, sulfonilureje i akarboza, pokazuju se naročito delotvornima. Metformin ne izaziva hipoglihemiu niti ne uzrokuje povećanje težine, pa je stoga prikladan za pretile pacijente sa šećernom bolešću tipa 2. Izgleda da metformin takođe blagotvorno deluje na koncentracije holesterola i lipida. Osobe s Obolenjem bubrega i jetre trebaju izbegavati ovaj lek.

Inhibitori alfa-glukozidaze

Akarboza i miglitol su inhibitori alfa-glukozidaze. Oni smanjuju koncentracije glukoze sprečavanjem njene apsorpcije u tankom crevu. Akarboza snižava koncentracije insulina nakon jela, što je prednost jer se povišene koncentracije insulina nakon obroka povezuju s povećanom izloženošću srčanim bolestima. Ovaj lek sam nije tako delotvoran kao druge tablete, ali u kombinacijama, kao na primer s metforminom, insulinom ili nekom sulfonilurejom njegova se efikasnost povećava. Kada se koristi sam ne izaziva hipoglihemiu, ali to se događa u kombinaciji s drugim lekovima. U takvim slučajevima važno je da pacijent dobije otopinu glukoze ili laktoze, jer acarboza inhibira razgradnju složenih šećera i škroba, uključujući konzumni šećer. Najčešća nepovoljna popratna pojava je nadutost, pogotovo nakon obroka bogatog ugljikohidratima. Lek takođe može ometati apsorpciju željeza.

Derivat benzoične kiseline

Repaglinid je derivat benzoične kiseline, stimulira beta stanice na lučenje insulina kao što to čine sulfonilureje, ali manje je verovatno da će izazvati hipoglihemiu jer se brzo metabolizira i kratko deluje. Repaglinid se uzima pre svakog obroka, a oponaša normalno delovanje insulina nakon jela. S ovim lekom pacijenti mogu uzimati obroke u različita vremena, jer je jedini zahtjev da se uzima pre jela. Posebno je efikasan u kombinaciji s metforminom. Pokazuje se delotvornim u lečenju osoba s znakovima oštećenja bubrega. Popratne pojave su proljev i glavobolja.

Tijazolidindioni

Tijazolidindioni (pioglitazon, rosiglitazon) poboljšavaju osetljivost na insuline aktiviranjem nekih gena uključenih u sintezu masti i metabolizam ugljikohidrata.. Kada se koriste sami, ne izazivaju hipoglihemiu. Uglavnom se koriste s insulinom ili u kombinaciji sa sulfonilurejama.

Insulin

Kod nekih bolesnika ne može se kontrolisati bolest samo detom ili lekovima koji stimulišu lučenje insulina ili pojačavaju osetljivost na insulin. Stoga je kod takvih bolesnika uspešno davanje insulina dugog delovanja pre spavanja u kombinaciji sa sulfonilurejom. No, kod velikog broja bolesnika potrebno je nakon određenog vremena potpuno nadoknaditi insulin.

Hormonsko nadomesno lečenje

Hormonsko nadomesno lečenje (HNL) moglo bi biti posebno blagotvorno kod žena koje boluju od dijabetesa tipa 2. U nizu ispitivanja pokazalo se da je kontrola glukoze bolja kod žena na HNL-u pa čak i da dolazi do poboljšanja funkcije beta ćelija.

Praćenje glukoze u krvi

Kod bolesnika koji se leče insulinom, lekovima koji potiču oslobađanje insulina ili povećavaju osetljivost na insulin, važno je pažljivo pratiti koncentracije glukoze u krvi kako bi se izbegla hipoglihemia. Pacijenti bi trebali težiti koncentracijama glukoze između 4,5-6,5 mmol/l (80 i 120 mg/dl) pre obroka te između 5,5-7,5 mmol/l (100-140 mg/dl) pre odlaska na počinak. Koncentracije glukoze u krvi uopšteno su stabilnije kod dijabetesa tipa 2 nego kod tipa 1, pa stručnjaci obično preporučuju merenja samo jedan do dva puta dnevno. Obično se kapljica krvi iz prsta nanese na hemiski obrađenu traku. Koncentracija glukoze se očitava na standardnom meraču ili na malom, prenosnom digitalnom uređaju s ekranom.

Svakodnevna nega stopala

Preventivna nega stopala mogla bi smanjiti rizik amputacije za 44 do 85%. Pacijenti trebaju svakodnevno pregledati svoja stopala i tražiti eventualne promene boje, strukture i mirisa te čvrstih i otvrdnutih delova, što bi moglo ukazivati na infekcije i potencijalne lezije. Voda za pranje nogu treba biti topla (ne vruća), a stopala i područja među prstima treba temeljito osušiti nakon pranja.. Kurje oči i kaluse treba nježno strugati, a nokte na nogama kratko rezati i rubove turpijati kako ne bi povredili susjedne prste. Pacijentima se ne preporučuje koristiti ljekovite flastere niti pokušavati izrezivati kurje oči i kaluse. Treba izbegavati visoke potpetice, sandale, remenčiće i ne treba hodati bos. Cipele se tokom dana preporučuje često mijenjati, a uske čarape ili odeću koja steže noge i stopala treba izbegavati. U slučaju bilo kakvih problema, treba se savetovati s lekarom.

Ostale preporuke

Vakcinacija

Izričito se preporučuje jednom godišnje vakcinacija protiv gripa. Dijabetičari bi se takođe trebali s lekarom posavetovati o jednokratnom vakcinisanju protiv pneumokoka, najčešćih uzročnika upale pluća.

Drugi lekovi

Obolelima od šećerne bolesti tipa 2 preporučuje se svakodnevno uzimanje niske doze aspirina. U jednom ispitivanju je ustanovljeno da doza od 100 mg može smanjiti komplikacije vezane za povećane koncentracije glukoze u krvi.

---